Estenose
O termo estenose do canal vertebral lombar (ECL) significa a diminuição do espaço anatômico do canal espinhal (local por onde passa a medula e raízes nervosas) e está associado com uma infinidade de sintomas clínicos. A incidência anual de ECL é de cerca de cinco casos por 100.000 indivíduos, sendo quatro vezes maior comum na região lombar do que na cervical. O sintoma característico de ECL é a Claudicação Neurogênica Intermitente, que é a dificuldade em caminhar curtas distâncias devido a fortes dores nas pernas e costas, devendo o paciente sentar-se para poder voltar a caminhar.
ECL podem ser classificadas de acordo com a etiologia (origem primária ou estenoses secundárias) ou de acordo com a anatomia (central, lateral, ou estenose foraminal). ECL primária é causada pelo estreitamento congênito do canal medular, em que os pedículos são mais curtos. A estenose secundária pode resultar de uma ampla gama de condições, mas na maioria das vezes relaciona-se à degeneração crônica, resultando em instabilidade e compressão das raízes nervosas. Outras causas de estenose secundária incluem doenças reumatológicas, osteomielite, traumatismo, tumores, e, em casos raros, doença de Cushing.
A estenose pode ocorrer em um ou em vários níveis ao mesmo tempo, podendo ser unilateral ou bilateral. A estenose entre a quarta e quinta vértebras lombares (L4-5) é a mais frequente, seguida por L3-4, L5-S1 e L1-2. A degeneração do disco intervertebral muitas vezes provoca um abaulamento discal, gerando um estreitamento do canal espinhal (estenose central). Como consequência, perde-se também altura do disco, diminuindo o espaço do recesso lateral e do forame intervertebral (estenose foraminal), exercendo pressão sobre as articulações facetarias e comprimindo as raízes nervosas. Esse aumento de carga também pode levar à artrose das facetas, espessamento dos ligamentos amarelo e longitudinal posterior, além de hipertrofia das cápsulas articulares e o desenvolvimento de cistos facetários (estenose lateral). Como consequência desses acontecimentos, há instabilidade no nível afetado.
A redução da altura do segmento faz o ligamento flavum (ligamento amarelo) se dobrar e se espessar, comprimindo a dura-máter espinal em sua porção posterior (estenose central). A instabilidade concomitante devido à frouxidão ligamentar e degeneração dos discos e facetas intensificam as alterações preexistentes, acelerando o processo degenerativo.
Cada um desses vários processos degenerativos que participam no desenvolvimento de ECL pode causar sintomas clínicos independentes e tornam o diagnóstico e o tratamento mais difíceis. O sintoma mais comum associado à ECL é a claudicação neurogênica intermitente. A compressão da raiz provoca inflamação localizada, que afeta estado excitatório do nervo, gerando dor. O grau de compressão é aumentado por hiperextensão ou hiperlordose da coluna lombar (dobrando o tronco para trás), pois estas posturas causam o estreitamento adicional do canal espinhal. Por outro lado, a hiperflexão (dobrando o tronco para frente) anula lordose, resultando em um alargamento do canal espinhal e alívio dos sintomas.
Diagnóstico e Tratamento
A ECL pode ser diagnosticada somente se os sintomas clínicos relevantes aparecerem em certas posturas da coluna (por exemplo, quando em pé ao invés de sentado ou deitado). Em contraste com as características anatomopatológicas bem definidas, as características clínicas da doença são heterogêneas e, muitas vezes, incluem sintomas neurológicos. Tipicamente, os sintomas dos pacientes compreendem alterações motoras, sensitivas e de reflexo na perna, com as dores usualmente concentradas na região posterior, que se desenvolve lentamente e persiste ao longo de vários meses, ou mesmo anos, podendo acometer uma ou ambas as pernas, de intensidade igual ou diferente entre elas. A dor nas costas é normalmente localizada na coluna lombar e pode irradiar para a região do glúteo, virilha e pernas, muitas vezes exibindo característica radicular. Em casos de estenose do recesso lateral ou estenose foraminal, a radiculopatia isolada pode ocorrer (sem dor nas costas).
Com o aumento da expectativa de vida, a prevalência de doenças relacionadas à idade torna-se cada vez maior. A procura por uma melhor qualidade de vida tem levado um maior número de pacientes a procurar auxílio médico. As novas tecnologias de exames de imagem favorecem o diagnóstico da ECL, definindo precisamente o local e as características do problema. Assim, a ECL tornou-se uma das indicações mais comuns para a cirurgia da coluna lombar, refletindo a necessidade de locomoção e liberdade exigida pela população idosa nos dias de hoje.
Dentre as opções de tratamento, inicia-se com o conservador ajustado às necessidades do paciente. O repouso e a administração de anti-inflamatórios são indicados na fase aguda da inflamação dos nervos. Na fase pós-aguda, recomenda-se a fisioterapia para o fortalecimento da musculatura envolvida, aliada a analgesia e correções posturais. Caso a dor ainda persista, é possível utilizar um tratamento intervencionista da dor , que consiste em injeções espinhais de corticoide para o tratamento da inflamação local. Em alguns casos, a alteração anatômica é muito intensa, e a correção cirúrgica torna-se necessária. O objetivo da cirurgia é melhorar a qualidade de vida do paciente, diminuindo a dor e possíveis déficits neurológicos. Consiste basicamente na descompressão dos nervos afetados e do saco dural. Quando há comprometimento do disco intervertebral e outros componentes da articulação, a artrodese (fusão lombar) pode ser indicada, com a substituição do disco doente por uma prótese de PEEK ou titânio (cage intersomático). Existem diferentes técnicas de abordagem cirúrgica, tanto para descompressão quanto para artrodese. Dentre as alternativas minimamente invasivas, podemos citar a descompressão “Over the top” e a fusão lombar por XLIF.
Referências
1. Molina M, Wagner P, Campos M. Actualización en estenorraquis lumbar: diagnóstico, tratamiento y controversias. Rev Médica Chile. 2011 Nov;139(11):1488–95.
2. Siebert E, Prüss H, Klingebiel R, Failli V, Einhäupl KM, Schwab JM. Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment. Nat Rev Neurol. 2009 Jul;5(7):392–403.
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