Diagnóstico de Artrite reumatoide

O diagnóstico da artrite reumatoide é clínico, ou seja, se baseia na história clínica e no exame físico feito pelo médico. Mas, alguns exames complementares, de sangue ou de imagem, podem ser úteis, incluindo as provas que medem atividade inflamatória, fator reumatoide, anticorpo antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP), radiografias das articulações acometidas e, eventualmente, ultrassonografia ou ressonância das juntas, em caso de dúvida. Outros exames podem ser necessários para afastar outras doenças, dependendo de cada caso.

No paciente com artrite reumatoide existe uma reação do organismo contra ele mesmo em algum momento da doença. Na maioria dos pacientes com artrite reumatoide é possível identificar anticorpos dirigidos contra componentes do próprio organismo (autoanticorpos) que acabam servindo como marcadores da doença. Os dois mais importantes são chamados "fator reumatoide" e "anti-CCP". Existem pacientes que apresentam os dois autoanticorpos, outros apresentam apenas um dos dois e há aqueles pacientes que são negativos para estes autoanticorpos - cerca de 20 a 30% dos pacientes são negativos para estes dois autoanticorpos e, em geral, apresentam uma doença mais benigna.

A classificação da artrite reumatoide era essencialmente baseada nos critérios introduzidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR) em 1987(tabela 1), que não apresentavam bom desempenho na doença em seu estágio inicial. Os critérios classificatórios para artrite reumatoide do ACR foram desenvolvidos com base em indivíduos com AR de longa duração, e eram considerados até então o padrão para a seleção de pacientes para estudos clínicos:

• Rigidez matinal: rigidez matinal com duração de pelo menos uma hora até a melhora máxima
• Artrite de três ou mais áreas articulares: ao menos três áreas articulares simultaneamente afetadas, observadas pelo médico (interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas ou “nós dos dedos das mãos”, punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos e metatarsofalangeanas ou “nós dos dedos dos pés”)
• Artrite das articulações das mãos: artrite em punhos ou metacarpofalangeanas (nós dos dedos da mãos) ou interfalangeanas proximais (entre as falanges da mão)
• Artrite simétrica: envolvimento simultâneo de áreas de ambos os lados do corpo
• Nódulos reumatoides: nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas, superfícies extensoras ou em regiões justa-articulares
• Fator reumatoide sérico positivo: presença de quantidades anormais de fator reumatoide
• Alterações radiográficas: radiografias póstero-anteriores de mãos e punhos demonstrando rarefação óssea justa-articular ou erosões.

Os critérios listados acima incluem características menos frequentes na artrite reumatoide de início recente, como alterações radiográficas (erosões) e nódulos reumatoides. Dessa forma, as diretrizes do Colégio Americano de Reumatologia são consideradas sub ótimas para a identificação de indivíduos com artrite reumatoide inicial.

Por isso, tornou-se necessário o estabelecimento de novos critérios de classificação para a artrite reumatoide, enfocando, de maneira especial, a fase precoce da doença. Os novos critérios classificatórios ACR/EULAR (Liga Europeia contra o Reumatismo) podem ser aplicados a qualquer paciente, desde que dois requisitos básicos estejam presentes:

• Deve haver evidência de sinovite clínica ativa (inflamação que se manifesta por vermelhidão, inchaço, calor, dificuldade de movimento e dor) no momento do exame em pelo menos uma articulação
• Pacientes para os quais a sinovite não possa ser melhor explicada por outros diagnósticos, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite psoriática e gota. Se houver dúvidas quanto aos diagnósticos diferenciais relevantes um reumatologista deve ser consultado.

Os critérios propostos na tabela abaixo se baseiam em um sistema de pontuação por meio de um escore de soma direta. As manifestações são divididas em quatro domínios: acometimento articular, sorologia, duração dos sintomas e provas de atividade inflamatória. A contagem de articulações acometidas pode utilizar métodos de imagem (ultrassonografia e ressonância magnética), em caso de dúvida. Uma pontuação maior ou igual a seis classifica um paciente como tendo artrite reumatoide.

É importante frisar que, se o paciente apresentar uma história compatível com AR, mesmo que não documentada, e erosões radiográficas típicas, pode-se proceder diretamente a classificação como artrite reumatoide, independente do preenchimento dos critérios.

Os novos critérios 2010 não são diagnósticos, e sim classificatórios. Sua função é basicamente definir populações homogêneas para finalidade de estudo. O diagnóstico clínico é extremamente complexo, e inclui diversos aspectos que dificilmente poderiam ser resumidos na forma de um escore de critérios. Eventualmente, os critérios formais podem servir como um guia para o estabelecimento do diagnóstico clínico.

Para o diagnóstico da artrite reumatoide, o paciente deve satisfazer a pelo menos quatro dos sete critérios. Os critérios um até o quatro devem estar presentes por, no mínimo, seis semanas - essa informação está deslocada - ela se refere aos critérios de 1987. Segundo os critérios 2010, uma pontuação superior a seis classifica o indivíduo como tendo artrite reumatoide. Os critérios classificatórios para artrite reumatoide de 2010 pela ACR/EULAR são:

Acometimento articular (0-5)

• 1 grande articulação
• 2-10 grandes articulações
• 1-3 pequenas articulações (grandes não contadas)
• 4-10 pequenas articulações (grandes não contadas)
• >10 articulações (pelo menos uma pequena).

Sorologia (0-3)

• Fator Reumatoide negativo E ACPA negativo
• FR positivo OU ACPA positivo em baixos títulos
• FR positivo OU ACPA positivo em altos títulos .

Duração dos sintomas (0-1)

• abaixo de 6 semanas
• igual ou mais do que 6 semanas.

Provas de atividade inflamatória (0-1)

• PCR normal E VHS normal
• PCR anormal
• VHS anormal.