TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA ARTRITE REUMATOIDE

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

A terapêutica do paciente vai variar de acordo com o estágio da doença, sua atividade e gravidade⁽⁴⁾(A), devendo ser mais agressivo no tratamento quanto mais agressiva for a doença⁽²⁾(D).

SINTOMÁTICOS

Para o controle da dor e do processo inflamatório articular, uso de antiinflamatórios não hormonais⁽²⁾(D) e também doses baixas de glicocorticóides, até no máximo 15 mg de prednisona ao dia. Estes podem ser utilizados de forma intermitente, particularmente em pacientes com doença de difícil controle⁽⁵⁾(A) ou enquanto se aguarda a ação das drogas modificadoras do curso da doença⁽⁶⁾(D), mas não como monoterapia⁽⁶⁾(D). Pacientes em uso prolongado de glicocorticóides devem receber suplementação de cálcio (1.500mg/cálcio elementar/dia) e vitamina D (800UI/dia) ou sua forma ativada alfacalcidiol ou calcitriol. O uso de agentes anti-reabsortivos é indicado⁽⁷⁾(D).

Não há estudos mostrando diferenças na eficácia entre os diversos antiinflamatórios não hormonais disponíveis. Quanto aos inibidores mais seletivos da COX-2, a vantagem comprovada tem sido em relação aos efeitos gastrointes-tinais⁽²⁾(D). O uso de opióides pode se fazer necessário em alguns pacientes⁽²⁾(D).

Infiltrações com glicocorticóides estão indicadas nos casos de mono ou oligoartrites persistentes⁽²⁾(D).

DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇA

Drogas modificadoras do curso da doença (tabela 1) devem ser indicadas logo no início do tratamento, três a seis primeiros meses, para todo paciente com diagnóstico estabelecido de artrite reumatóide⁽²⁾(D).

• Hidroxicloroquina, em comparação com placebo, foi eficaz, reduzindo os parâmetros clínicos e laboratoriais (VHS) analisados, embora isoladamente não alterasse a progressão radiográfica⁽⁸⁾(A). Resultados similares (melhora clínica e laboratorial), embora apenas em um subgrupo de pacientes com AR inicial, foram observados com cloro-quina⁽⁹⁾(C), a qual tem a vantagem de ser de baixo custo. São contra-indicadas em pacientes que apresentem alterações retinianas e de campo visual⁽²⁾(D).
• Sulfasalazina é considerada mais efetiva que o placebo na redução da atividade da doença, no controle da dor e na avaliação clínica global^(10),(A). Recentemente, confirmou-se sua eficácia clínica e interferência sobre a progressão radiográfica⁽¹¹⁾(A). Está contra-indicada em pacientes com história de hipersensibilidade a sulfas, salicilatos ou a qualquer componente da fórmula da sulfasalazina, portadores de porfiria, obstrução de aparelho digestório ou genito-urinário.
• Metotrexato é considerada entre as drogas modificadoras do curso da doença a mais bem tolerada⁽¹²⁾(A). Sua capacidade de reduzir sinais e sintomas de atividade e melhora no estado funcional foi relatada⁽¹²⁾(A). Também bloqueia a progressão das lesões radiográficas⁽¹¹⁾(A). Atualmente, vem sendo considerado fármaco padrão para o tratamento⁽²⁾(D).

Caso não se observe melhora ou controle da doença com a dose inicial, recomenda-se aumento progressivo da dose após cada seis a oito semanas de tratamento, até se alcançar a dose máxima⁽²⁾(D).

Está contra-indicada a pacientes com insuficiência renal, hepatopatias, etilismo, supressão da medula óssea e a mulheres em idade fértil que não estejam fazendo anticoncepção. Deve ser usada com cautela em pacientes com pneumopatias. A administração do Metotrexato pode ser associada ao uso de ácido fólico (1-2 mg/dia) para minimizar efeitos adversos⁽²⁾(D).

• Leflunomide melhora a atividade de doença, a qualidade de vida⁽¹³⁾(A) e reduz a progressão radiológica⁽¹¹⁾(A). Está contra-indicado a mulheres em idade fértil que não estejam utilizando métodos anticoncepcionais, como também a pacientes com insuficiência renal e hepatopatias⁽²⁾(D). Em casos de intoxicação, pode ser utilizada a colestiramina na dosagem de 4 a 8 gramas, três vezes ao dia durante cinco dias⁽²⁾(D).
• Azatioprina é eficaz, reduz atividade da doença⁽¹⁴⁾(A). Seu perfil de efeitos adversos, entretanto, a coloca como uma alternativa quando não há resposta às outras drogas modificadoras do curso da doença⁽¹⁴⁾(A). Contra-indicada a mulheres grávidas.
• Ciclosporina melhorou o estado funcional dos pacientes com AR, reduziu o número de articulações edemaciadas e dolorosas⁽¹⁵⁾(A), observando-se também redução da progressão radiológica⁽¹¹⁾(A). A dose pode ser aumentada em 0,5-0,75 mg/kg/dia se não houver resposta adequada em oito semanas de tratamento. Novo aumento da dose pode ser realizado na 12ª semana de tratamento, se necessário, até dose máxima. Está contra-indicada a pacientes com alteração da função renal, hipertensão não controlada e malignidade. Sua toxicidade, entretanto, limita a utilização por pacientes com doença que não responde às outras drogas modificadoras do curso da doença⁽¹⁵⁾(A). Se houver o desenvolvimento de hipertensão ou aumento de creatinina em 30% do valor basal, deve ser realizada redução de 25% a 50% da dose. Persistindo hipertensão ou aumento de creatinina, o tratamento deve ser descontinuado⁽¹⁶⁾(A).

Não se demonstrou superioridade significativa de nenhuma das drogas modificadoras do curso da doença⁽²⁾(D). A toxicidade das drogas, aliada à experiência do especialista com o seu uso, norteia a escolha, fazendo com que a cloro-quina/hidroxicloroquina, sulfasalazina e metotrexate sejam as drogas que detêm a melhor relação risco-benefício, sendo assim preferidas no início do tratamento^(2),(D).

TRATAMENTO INICIAL⁽²⁾(D)

• Uso de antiinflamatórios não esteróides;
• Analgésicos comuns, como o paracetamol, conforme necessidade;
• Associa-se drogas modificadoras do curso da doença (cloroquina / hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato), preferencialmente em até três meses após o início da doença. Naqueles pacientes com pior prognóstico, recomenda-se o uso do MTX;
• Caso necessário considere o uso de glicocorticóide em baixa dose, por via oral, ou infiltração intra-articular com corticóide de depósito.

TRATAMENTO EVOLUTIVo⁽²⁾(D)

Não havendo resposta adequada ao tratamento inicial, incluindo metotrexato em doses adequadas:

• Utiliza-se a associação de MTX com cloroquina, ou sulfasalazina, ou a associação das três drogas⁽¹⁷⁾(A). Em caso de contra-indicação ou intolerância ou ineficácia ao uso do MTX, os seguintes fármacos podem ser utilizados:
  -  Leflunomide isoladamente ou,
  -  Azatioprina isoladamente ou,
  -  Ciclosporina isoladamente.

Se não houver resposta a pelo menos dois esquemas de tratamento anteriores, utiliza-se as seguintes associações:

-  Metotrexato + Ciclosporina⁽¹⁶⁾(A) ou,

-  Metotrexato + Leflunomide⁽¹⁸⁾(B).

Na presença de manifestações extra-articulares graves, deve-se utilizar altas doses de glicocorticóide (l-2mg/kg/dia, via oral ou pulsoterapia) isoladamente ou associado à ciclofos-famida (via oral ou pulsoterapia)⁽²⁾(D).

AGENTES BIOLÓGICOS OU NOVAS DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO DA DOENÇA

Avanços biotecnólogicos recentes permitiram uma melhor compreensão da fisiopatogenia da doença e a produção de agentes biológicos geneticamente construídos dirigidos contra elementos considerados com papel central na instalação e progressão da sinovite reumatóide e o conseqüente bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea, como as citocinas IL-1 e TNFa⁽¹⁹⁾(D), objetivando o bloqueio da destruição cartilaginosa e óssea.

Atualmente, encontram-se disponíveis no Brasil três agentes bloqueadores de TNF: infliximabe (anticorpo quimérico monoclonal contra TNF), etanercept (receptor solúvel do TNF) e adalimumab (anticorpo monoclonal humanizado contra TNF), enquanto que, na Europa e Estados Unidos, um antagonista da IL-1, anakinra, foi aprovado e está disponível para o tratamento da artrite reumatóide. Outros agentes biológicos com diferentes mecanismos de ação estão em fase de aprovação ou de testes clínicos⁽¹⁹⁾(D).

Embora a eficácia clínica e aparente segurança dos inibidores do TNFa e de outros novos produtos tenham sido demonstradas em ensaios clínicos com dois anos de duração, é conveniente aguardar resultados de estudos a longo prazo. Seu custo elevado e administração por via parenteral limitam sua utilização de forma mais ampla⁽²⁰⁾(D).

Estão indicados para os pacientes que persistam com atividade da doença, apesar do tratamento com pelo menos dois dos esquemas propostos nos itens anteriores. Recomenda-se que o uso destes fármacos seja indicado e monitorado por um reumatologista⁽²⁰⁾(D).

Infliximabe - dose: 3 mg/kg administrados via intravenosa, seguidos da mesma dose (3mg/kg) na segunda e sexta semanas e a seguir a cada oito semanas⁽¹⁹⁾ (D). Deve sempre ser utilizado conjuntamente com Metotrexate⁽²⁰⁾(D) (dose maior ou igual a 7,5mg/semana)⁽²¹⁾(B). Se mostrou efetivo em 54 semanas, e previniu alteração estrutural radiológica⁽²²⁾(B).

Etanercepte - dose 25mg administrados por via subcutânea duas vezes por semana; pode ser utilizado como monoterapia ou associado a MTX. Os benefícios e a segurança se mantiveram durante os seis meses de tratamento⁽²³⁾(B); a associação com o MTX se mostrou bem tolerada e resultou em benefício adicional comparado ao uso de MTX isolado⁽²⁴⁾(B).

Adalimumabe - dose 40mg administrados por via subcu-tânea uma vez a cada duas semanas; pode ser utilizado como monoterapia ou associado a DMARDS. O uso combinado com o MTX mostrou ser seguro e propiciou rápido benefício no controle da atividade da doença durante as 24 semanas de tratamento comparado ao uso combinado de placebo e MTX⁽²⁵⁾(B); também mostrou ser seguro e benéfico quando associado ao tratamento de base com antimalárico, leflunomide, sulfasalazina ou sal de ouro, comparado ao placebo associado a esses mesmos medicamentos⁽²⁶⁾(B).

As contra-indicações são similares para os três produtos: contra-indicado em mulheres grávidas ou que estejam amamentando, em vigência de infecção ativa ou em pacientes com alto risco para o desenvolvimento de infecções, como úlcera crônica de membros inferiores, artrite séptica, infecções pulmonares recorrentes, esclerose múltipla e doenças malignas atuais ou nos últimos dez anos⁽²⁰⁾(D). Esses medicamentos devem ser empregados com extrema cautela em pacientes com suscetibilidade ou história prévia de tuberculose, devido à alta prevalência da doença em nosso meio e aos relatos de reativação da mesma. Tratamento profilático deve ser considerado⁽¹⁹⁾(D). Recomenda-se a intradermoreação de mantoux e a radiografia do tórax antes do início da terapêutica⁽²⁷⁾(D). Acompanhar o surgimento de sinais de infecção no monitoramento.

Em termos de eficácia, não existem dados que permitam afirmar a superioridade de qualquer dos três agentes anti-TNF no tratamento da artrite reumatóide⁽²⁸⁾(B).

Existe ainda o tratamento com coluna de imunoadsorção, que se utiliza da proteína A de estafilococo em procedimento de plasmaferese, estando indicado para uso em casos excepcionais, refratários a todas as medidas acima⁽²⁹⁾(A).