ARTRODESE

Fusão da Coluna Vertebral

A artrodese (fusão da coluna vertebral) consiste em uma cirurgia que visa conectar permanentemente 2 ou mais vértebras para eliminar a movimentação dolorosa local e/ou substituir o disco intervertebral doente ou degenerado. Há mais de um século, Albee (1) e Hibbs (2) realizaram as primeiras fusões de coluna (artrodese) para o tratamento da tuberculose vertebral (Mal de Pott).  Desde então, o procedimento tem sido amplamente utilizado no tratamento da instabilidade,alterações degenerativas, hérnia de disco, degeneração facetaria, espondilolistese, estenose de canal e deformidades, tais como a escoliose idiopática, além de uma variedade de outras enfermidades da coluna tanto cervical, torácica quanto lombar (3).

A técnica apresenta os mesmos artifícios utilizados no processo de consolidação de fraturas ósseas. O cirurgião de coluna pode utilizar osso autólogo (do próprio paciente), heterólogo (de cadáver), enxertos biológicos (como por ex. a proteína recombinante humana rh-BMP2), minerais (hidroxiapatita, fosfato de cálcio, dentre outros) ou sintéticos (cerâmicas) na estimulação do crescimento ósseo. Podem-se utilizar também próteses intervertebrais e/ou parafusos pediculares para manter as vértebras unidas até que o crescimento ósseo seja completo (4).

Avaliação da Fusão (5)

Ao raio-x, a consolidação da fusão é determinada pela opacificação do enxerto ósseo. Esse processo inicia-se normalmente entre 6 e 12 semanas após a cirurgia, podendo levar de 12 até 24 meses para a consolidação total, em média.  A perda da capacidade de movimentação funcional do paciente é praticamente nula na grande maioria dos casos de artrodese.

Figura 1. Retirado de Gruskay et al (5). Raio-X lateral mostrando opacificação do nível L5-S1 (seta), evidenciando crescimento ósseo.

Os raios-x dinâmicos (em flexão e extensão) fornecem informações importantes na avaliação do status da fusão, pois mostram se há ou não ausência de movimentação no nível operado. Caso ainda haja mobilidade, o diagnóstico provável é de uma pseudoartrose (falha da fusão). Nesses casos, existe a possibilidade de cirurgia de revisão para realização de nova artrodese.

Figura 2. Adaptado de Ha et al (6). Raios-x dinâmicos em flexão e extensão. As linhas sobre o platô vertebral inferior de L4 e superior de L5 mostram variação da posição relativa entre eles à movimentação, indicando pseudoartrose (falha da fusão).

A tomografia computadorizada (TC) é o padrão ouro nos diagnósticos de crescimento ósseo e fusão. Alguns indicadores de fusão na TC são a presença de trabeculações ósseas no nível operado, inexistência de sinais de separação no enxerto ou junção vertebral, ausência de afundamento ou soltura dos instrumentos implantados, sendo mais acurada a visualização da fusão quando comparada ao raio-x convencional.

Figura 3. Adaptado de Gologorsky et al (7).Reconstrução em tomografia computadorizada mostrando trabeculações ósseas (círculo). Porém, há sinais de separação do enxerto (seta cheia) e soltura do parafuso (seta tracejada), indicando pseudoartrose (falha da fusão).

Referências

1. Albee FH. Transplantation of a portion of the tibia into the spine for Pott’s disease: a preliminary report 1911. Clin Orthop. 2007;460:14–6.

2. Hibbs RA. An operation for progressive spinal deformities: a preliminary report of three cases from the service of the orthopaedic hospital. 1911. Clin Orthop. 2007;460:17–20.

3. Patel VC, Park DK, Herkowitz HN. Lateral Transpsoas Fusion: Indications and Outcomes. Sci World J. 2012;2012:1–6.

4. Park JJ, Hershman SH, Kim YH. Updates in the use of bone grafts in the lumbar spine. Bull Hosp Jt Dis 2013. 2013;71(1):39–48.

5. Gruskay JA, Webb ML, Grauer JN. Methods of evaluating lumbar and cervical fusion. Spine J. 1 de março de 2014;14(3):531–9.

6. Ha IS, Lee KY, Sohn SK, Chung IK, Sun SK. Risk Factors of Nonunion Demanding Surgical Treatment after Lumbar Posterolateral Fusion. J Korean Soc Spine Surg. 2010;17(2):82.

7. Gologorsky Y, Skovrlj B, Steinberger J, Moore M, Arginteanu M, Moore F, et al. Increased incidence of pseudarthrosis after unilateral instrumented transforaminal lumbar interbody fusion in patients with lumbar spondylosis. J Neurosurg Spine. 1 de agosto de 2014;1–7.